Uso de luvas na acupuntura: bom senso e responsabilidade clinica

Faz quase quase 10 anos que escrevi o meu primeiro artigo sobre técnicas de proteção em acupuntura. Desde essa altura até ao momento presente notei uma pequena evolução em colegas que começaram a ser mais atentos a esse problema mas também notei que ainda existe muita oposição ao uso de luvas na acupuntura.
Recentemente, em discussões no facebook e com colegas, notei o ressurgimento de alguns argumentos assim como a pseudo-intelectualização de outros. Isto fez-me refletir um pouco sobre o uso de luvas na acupuntura e essa reflexão acabou neste artigo.

Argumentos contra o uso de luvas na acupuntura

Uso continuado de luvas cria um ambiente ideal à proliferação de bactérias

Ou seja ao usar luvas estamos a contribuir para uma maior contaminação do espaço onde trabalhamos. E isso é mau. Este é um argumento que usa duas estratégias: (1) manipula um facto credível de forma a sustentar o contrário daquilo que esse facto realmente sustenta e (2) usa uma estratégia política de criar um falso problema de forma a garantir uma solução conveniente.

Faz-se o mau uso de um argumento cientifico para invalidar a própria ação das luvas que é plenamente reconhecida pela ciência como importante para evitar contágio com materiais contaminados. Esta é das estratégias que mais chateiam os cientistas quando tem de lidar com muitos pseudo-intelectuais e fundamentalistas ideológicos.
O falecido Stephen Jay Goulg, um paleontólogo e biólogo evolucionista da Universidade de Harvard, queixava-se da forma como os criacionistas manipulavam os seus argumentos para justificarem as suas fantasias e muitos investigadores da área biomédica queixam-se da forma como muitas terapias fraudulentas abusam de princípios da Medicina Baseada na Evidência para darem valor a tudo aquilo que a Medicina Baseada na Evidência nunca valorizaria.

Exemplo: numa discussão afirmava-se que as luvas criam um ambiente propicio ao desenvolvimento de colónias bacterianas e que é a própria Ordem dos Médicos a afirmar isto, (com o objetivo de se atacar o uso de luvas na acupuntura) numa discussão que começou com um post da Ordem dos Médicos a defender o uso de luvas na acupuntura.

Sobre este assunto a OMS afirma: “prolonged use of gloves for contact precautions in the absence of considering the need to perform hand hygiene can result in the transmission of germs.” (1) e defende o uso de luvas com base nos seguintes critérios: (A) To reduce the risk of contamination of health-care workers hands with blood and other body fluids e (B) To reduce the risk of germ dissemination to the environment and of transmission from the health-care worker to the patient and vice versa, as well as from one patient to another.”

Em segundo lugar este argumento pretende criar uma sensação de insegurança/perigo/problema para justificar uma ação/tomada de posição. Os EUA fizeram algo semelhante com as armas de destruição maciça no Iraque e a Indústria farmacêutica com o síndrome de Sissi. Inventaram um problema para poderem vender melhor a sua ação.

Não há nenhuma evidência que o uso racional de luvas na acupuntura, ou em qualquer outra atividade clinica, seja uma fonte de contaminação bacteriológica ou um problema de saúde. Usar este argumento é uma manipulação grotesca de informação clinica e não tem qualquer tipo de validade.

Luvas diminuem a percepção tátil o que dificulta a deteção de pontos de acupuntura

As luvas podem diminuir a percepção tátil mas isso não é relevante. A falta de treino é que não permite ter uma percepção tátil mais desenvolvida e isto sim é relevante. Das estruturas mais difíceis de palpar, na prática clinica, são vasos sanguíneos em toxicodependentes ou em pacientes que fizeram quimioterapia.
É o treino que permite desenvolver sensibilidade nos dedos para encontrar estes vasos – não é por acaso que se usa sempre, ou quase, o mesmo dedo. E é a prática que permite que muitos profissionais consigam detetar esses vasos… mesmo a usar luvas.

Este não é um problema que se coloque na avaliação do paciente via palpação: a palpação do pulso assim como muitas manobras de manipulação ou massagem podem prescindir de luvas. Este é um problema que se coloca a alguns acupuntores que pretendem “sentir os pontos de acupuntura”.

Existem 2 problemas em detetar pontos de acupuntura com a palpação. Ou vamos pela sua definição mais tradicional e o ponto é uma depressão que se sente numa determinada localização anatómica (e as luvas permitem perfeitamente sentir depressões no corpo) ou vamos pela sua definição mais energética/imaginária e o ponto tem uma energia associada. Mas como sentir essa energia do ponto depende essencialmente da criatividade do acupuntor as luvas não o vão impedir de nada.

Prescindir de meios de segurança clinica para sentir energias imaginárias ou convenções sociais chinesas, em pleno século XXI é o maior atestado de incompetência que poderíamos passar a nós próprios. E no entanto é algo que enche de orgulho muitos acupuntores. Há uns anos, algumas escolas no Brasil também não desinfetavam a pele porque “afetava a energia do ponto”.

Um dos argumentos contra o uso de luvas afirmava que estas afetavam a relação de transmissão energética entre paciente e terapeuta. Dos 33 acupuntores que participaram numa discussão recente que também referia este argumento (via posts ou likes) não houve um único a contrariar este argumento e somente 3 eram abertamente a favor do uso de luvas na acupuntura. Pelo menos 14 aprovaram a ideia que o uso de luvas na acupuntura é uma “Má Prática Clinica”.

As luvas não protegem contra picadas

Este é um falso argumento e outro exemplo da estratégia política de criar falsos problemas para oferecer soluções convenientes. As luvas não tem como função proteger de picadas. Não tem lógica prescindir de um mecanismo de proteção clinica porque ele não evita uma situação para a qual não foi projectado. É totalmente descabido.
A segurança do acupuntor está dependente de uma série de fatores onde se incluem técnicas de trabalhar com as agulhas de forma a evitar picadas: mantendo a ponta da agulha oposta ao corpo do acupuntor por exemplo.

Diminuem a destreza manual e aumentam o risco de nos picarmos

Para discutir este ponto vamos dividir em duas partes:
Diminuem a destreza manual
É a primeira vez que vejo alguém usar a inexperiência clinica como uma justificação racional para uma prática clinica menos segura. É óbvio que quem não tem hábito de usar luvas vai sentir uma maior dificuldade ao início. Mas isso deve-se à sua falta de experiência.
Se fossemos dar validade a este argumento ninguêm fazia acupuntura: mais não seja porque ninguêm nasce com destreza manual desenvolvida.
Aumentam o risco de nos picarmos
Uma vez que os defensores destes argumentos não usam luvas presumo que não falem da sua própria experiência. E uma vez que não existe um único estudo sério que defenda tamanho disparate presumo que seja só uma invenção para justificar a falta de uso de barreiras protetoras.
Volto a repetir: afirmar que o uso de luvas aumenta o risco do acupuntor se picar é uma pura invenção de quem gosta de usar este tipo de argumentos. Não há nenhuma razão, estudo ou experiência que justifique tal afirmação. Pelo contrário: muitos manuais e documentos oficiais indicam que em algumas práticas cortantes ou perfurantes deve-se usar 2 pares de luvas. O uso de luvas está bem estabelecido como um sistema de proteção para profissionais de saúde que usam objetos perfurantes ou cortantes.

Argumentar ad absurdum

Uma estratégia na falta de argumentos lógicos consiste em argumentar ad absurdum. Ou seja, argumentar até se conseguir arranjar um qualquer argumento que justifique a nossa posição, por muito descabido que seja esse argumento. Estas estratégia já foi usada várias vezes até chegarmos a situações absurdas.

Coerência: para usar luvas temos de usar máscaras

O uso de luvas está disposto como um mecanismo de proteção especifico para determinadas práticas entre as quais a acupuntura. Alguns defendem em nome da coerência que também tenha de se usar máscara porque existem doenças que são passadas pelo ar. É verdade que existem imensas doenças que são passadas pelo ar mas isso não significa que tenha algo a ver com a prática da acupuntura. A lógica é definir um conjunto de regras de segurança que estejam relacionadas com a nossa prática e não criar uma redoma assética à nossa volta porque existem diferentes formas de propagação de uma doença.
Uma doença que se propague pelo ar vai faze-lo dentro e fora do consultório, portanto usar máscara dentro do consultório de acupuntura não tem lógica e não tem qualquer relação com os perigos associados à nossa prática da acupuntura.
Se se continuar por esta linha acabamos por justificar o uso de fatos protetores na acupuntura… com base na coerência pois nunca se sabe quando pode aparecer um novo virus de Ébola com um maior tempo de incubação.

Luvas na acupuntura só na extração de agulhas

Também há quem defenda que as luvas não devem ser usadas na inserção e manipulação de agulhas e somente na extração de agulhas. Este argumento é uma forma de justificar o não uso de luvas dando ênfase a uma suposta justificação técnica que só confunde e leva a uma série de situações que são simplesmente anedóticas.
Ou seja na prática não tem qualquer utilidade: o acupuntor coloca luvas e vai retirar a agulha que está presa. Precisa de ser manipulada mas o acupuntor não deve manipular a agulha de luvas logo tira as luvas, manipula a agulha, volta a colocar luvas e agora tenta tirar a agulha novamente. Isto parece viável?

O problema em entrar em discussões com argumentos ad absurdum é que somos obrigados a entrar nesse ciclo contra-produtivo. E cada campo consegue arranjar o seu exemplo mais absurdo possível e as suas justificações. Como profissionais de saúde devíamos usar estratégias globais de proteção e segurança que sejam responsáveis e não discuti-las e argumentá-las ad absurdum.

Deve o uso de luvas na acupuntura ser obrigatório?

Existem imensas formas de se praticar acupuntura. Há quem insira as agulhas de forma muito superficial e não lhes toque mais e há quem punture e manipule e volte a tire a agulha e volte a inseri-la. Há quem manipule agulhas com estímulo elétrico e há quem quase nem manipule nem use estímulo elétrico. Há quem punture muito a orelha e crâneo que são zonas muito vascularizadas e outros que evitam essas regiões.
A forma como definimos os tratamentos de acupuntura também é importante para definir o cuidado que devemos ter em usar luvas (ou outras técnicas de proteção) pois essa prática pode ser mais propensa ao contacto com material contaminado.
Mas isto parte de uma combinação entre o tipo de acupuntura e o bom senso que o profissional tem em compreender todos os riscos associados à sua prática.
Na minha prática clinica as luvas na acupuntura são uma das estratégias que uso para garantir a melhor segurança para mim e para o meu paciente e falo somente por mim. Não pretendo demonizar acupuntores que não usam luvas e como já disse no passado não sou a favor da obrigatoriedade mas sou um acérrimo defensor do uso de luvas na acupuntura.
Não consigo concordar com os argumentos usados porque por muito inútil que fosse uma estratégia de proteção, racionalizar argumentos idiotas para justificar a falta de estratégias de proteção não é uma boa filosofia de trabalho. Como profissionais de saúde devíamos focar a nossa prática na segurança do paciente e não em argumentos que visam o contrário. Como classe profissional devíamos ser transparentes e responsáveis relativamente a este tipo de assuntos.
Além do uso de luvas, existem uma série de estratégias de proteção desde técnicas de trabalhar com as agulhas, limpeza das mãos, desinfeção de material (ou esterilização se necessário), técnicas de usar o algodão quando se limpa a pele, etc… que se integram de forma natural para dar origem a uma prática segura.
Este devia ser o nosso objetivo final enquanto profissionais: garantir uma harmonização de técnicas de proteção que trabalhem em conjunto para benefício do terapeuta e doente.
No final reina o bom senso que cada um tem em avaliar todos os riscos inerentes à sua prática e a forma de prevenir a materialização desses riscos.

Conclusão sobre o uso de luvas na acupuntura

Em 2009 publiquei o meu primeiro artigo a falar sobre os problemas relacionados com assepsia clinica e a defender o uso de luvas. Em 2012 a Ordem dos Médicos publicou o manual de boas práticas em Acupuntura Médica com uma adenda envolvendo o uso de luvas na acupuntura. Em 2017 a maioria dos acupuntores não usam luvas e defendem a racionalização de argumentos idiotas. Ainda não existe nenhuma escola onde o uso de luvas seja obrigatória e ensinada abertamente como uma medida importante de proteção (algumas escolas permitem aos alunos usar luvas e outras chegam a proibir). Não existe um único documento público de nenhuma associação do setor a defender o uso de luvas. Na realidade não existe nenhum documento público a defender nenhuma medida de boas práticas em acupuntura feito por nenhuma escola, associação ou grupos de influência social. Um número não desprezável de acupuntores consideram o uso de luvas como “Má Prática Clinica”.

Numa lição de bom senso e responsabilidade clinica foi escrito pelos médicos acupuntores:

“Assim, face às mais recentes evidências na prática segura em Acupunctura Médica, salientase que:

– a Acupunctura é uma técnica minimamente invasiva, e como tal na introdução de agulhas e sobretudo na sua exteriorização e na hemostase do local de punctura, deverá ser considerada a possibilidade de extravasão de sangue e fluidos corporais potencialmente infecciosos,
– A eventualidade da existência de soluções de continuidade nas mãos do médico deverá ser sempre ponderada,
– A possibilidade de contágio por vírus de Hepatite B, C e HIV ou outros, deverá ser evitada em qualquer técnica invasiva,
– As luvas constituem o equipamento protector principal na punctura,
– O médico deverá proteger-se do risco de contágio na prática clínica, pela recurso sistemático a luvas. Com esta medida indirectamente há proteção do doente na eventualidade do médico apresentar serología positiva.

Como tal a Comissão de Competência em Acupunctura Médica, recomenda que a prática clínica de Acupunctura seja executada com uso sistemático de luvas”(2)

No Us National Library of Medicine pode ler-se:

“Wear gloves every time you will be touching blood, bodily fluids, bodily tissues, mucous membranes, or broken skin. You should wear gloves for this sort of contact, even if a patient seems healthy and has no signs of any germs.” (3)

E é só isto que precisamos: bom senso e responsabilidade clinica.

NOTAS FINAIS

(1) http://www.who.int/gpsc/5may/Glove_Use_Information_Leaflet.pdf

(2) https://www.ordemdosmedicos.pt/?lop=conteudo&op=2f37d10131f2a483a8dd005b3d14b0d9&id=799de6d3dae4c924142cf245a1d7f703

(3) https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000452.htm